40年前,艾滋病被正式命名为由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染导致的获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)。在中国,根据国家疾控中心、联合国艾滋病规划署、世界卫生组织的联合评估,截至2020年底,估计大约有存活艾滋病感染者105万;在全球,2019年仍有170万新增感染。2020年7月联合国艾滋病规划署表示,原定于2020年实现的全球新发感染人数控制在50万的目标已无法实现,如果各个国家不采取有效行动,控制疫情所取得的成果将付诸东流。而新型冠状病毒席卷全球,更是为艾滋病疫情防治带来巨大的冲击,重新审视和研究传染病病毒对人类生殖机能的影响及相关对策是非常必要的。

  精液中的HIV:HIV的传染源是HIV感染者和AIDS患者,HIV主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。1985年Stewart等[1]首次报道人工授精的精液可传播HIV-1。HIV-1在精液中的主要宿主为非精子细胞(如CD细胞和巨噬细胞),还有一部分存在于精浆中,以游离HIV-1 病毒颗粒的形式存在。有研究显示,附睾或睾丸内的生殖细胞即可携带HIV-1核酸或已被病毒感染,可通过PCR检测出精子中的HIV-1反转录DNA;相反也有一些研究表明,并未能从精子中检测到HIV病毒,因此精子中是否存在HIV并未得出统一的结论。

  《中国艾滋病诊疗指南》指出:一旦确诊,无论CD细胞水平高低,均应立即开始高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy, HAART),启动HAART后,即需终身治疗[11]。HAART可将90%的患者转为病毒抑制状态,在治疗3~6个月后应达到检测不出血浆病毒载量的水平,1年后CD4+细胞增加了30%表示有效。但是,男性HIV感染者血液中的HIV RNA水平及其免疫情况,不能反映精液的HIV RNA水平。未治疗的HIV男性感染者精液中的HIV RNA浓度,通常是血液中浓度的1/10,当接受HAART并且血清病毒载量低于检出限(HIV RNA<50个拷贝数/mL)后,精液有一次以上HIV阳性(HIV RNA>300个拷贝数/mL)的发生率为3%~48%,精液中能够检测出的HIV RNA载量低者可为80个拷贝数/mL,高者可达2560个拷贝数/mL,甚至超过5000个拷贝数/mL。此外,HAART对精子的影响尚不清楚,既有可能存在诸如降低精子DNA的完整性、引起DNA损伤等潜在负面影响的报道,也有对精子的活力和正常形态比率没有影响的报道。

  在1992年首先使用了精子密度梯度法筛选活动精子,进而分离精液中HIV,以去除受感染的非精子细胞及游离的HIV-1颗粒。Politch等在2004年指出,即使经过密度梯度法和上游法的两步洗涤处理,仍有5%的标本检测出HIV RNA。Persico等先将精液进行密度梯度法和上游法的两步洗涤,再通过高度敏感PCR进行检测筛选精子,最后留下的所有精子样本都不含超过20个拷贝数/mL的HIV-1 RNA或病毒DNA,从而确立了在HIV精液两步洗涤后,再进行病毒检测筛选精子的技术方案。此后有不同研究者对这个精液处理方案进行了改良,可最大程度地将精液中白细胞及精浆内的HIV病毒分离出去,将筛选的精子用于辅助生殖试管婴儿助孕后,可以有效地降低或阻断单纯男方HIV阳性病例的性接触传播风险。

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       HIV洗精

  在2017年6月美国疾控中心提出支持将该项技术应用于临床的报告,认为通过PCR、实时定量PCR和基于核酸序列的HIV RNA扩增的方法,对精液的洗涤样本进行进一步的检测筛除后,92%~99%的精子样本并没有检查出检测限以上的病毒,可是在辅助生殖助孕前复查时,仍可以检测到1.3%~7.7%的样本呈阳性,需要进一步被丢弃。报告进一步指出,在规范化HAART后,利用两步法洗涤精液,再对洗涤后标本进行HIV检测,最终筛选出精子,然后对从20 d前即已开始使用PrEP的HIV阴性女方实施辅助生殖技术助孕,可进一步降低女方和子代垂直感染风险。目前报告的大约11 500个夫精人工授精(artificial insemination husband,AIH)和体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)周期中,没有女方及其子代感染HIV,HIV感染率为零。

  迄今为止,已报道的有关单纯男方HIV阳性夫妇的辅助生殖统计数据,暂未发现HIV阳性孕妇或HIV阳性婴儿。因此,对于具有辅助生殖技术治疗指征的单纯男方HIV阳性夫妇,应该利用规范化精液处理后获得的精子进行辅助生殖助孕。在泰国、欧洲和英国,针对单纯男方HIV阳性伴侣的AIH和IVF-ET有广泛的经验积累,而在美国则首选ICSI-ET。

  综上所述,建议辅助生殖助孕时应该严守以下五个要件:一是男方接受规范HAART且病毒持续抑制;二是两步法洗涤与对洗涤后精液标本进行HIV检测筛选,在辅助生殖技术前再复查筛选;三是女方接受每日连续服药的PrEP,特别是在实施AIH时;四是选择最佳的辅助生殖技术方案;五是女方必须在事后接受HIV抗原抗体检测等随访,特别是在实施AIH时。